A DISTANCE DE
Pour mémoire, le pronostic de l'infarctus du myocarde à distance de la phase initiale dépend de 4 facteurs :
La diffusion des lésions coronaires,
La récidive ischémique,
L'altération de la fonction ventriculaire gauche,
La stabilité électrique du coeur.
De manière à établir la plus précisément possible le pronostic de l'infarctus du myocarde, il est nécessaire d'appréhender ces 4 facteurs.
1 - Moyens d'exploration
1.1 - Diffusion des lésions coronaires et ischémie myocardique résiduelle.
Schématiquement, l'appréciation de la diffusion des lésions coronaires de l'infarctus du myocarde peut faire appel à :
Une épreuve d'effort qui explore l'ischémie myocardique résiduelle,
Une scintigraphie myocardique au Thalium dont l'intérêt théorique très grand. Elle permet à la fois :
-de matérialiser l'étendue de la nécrose qui correspond schématiquement au défaut perfusionnel observé au repos, de détecter une éventuelle viabilité myocardique dans le territoire de la nécrose et déterminer de la sorte l'intérêt d'une revascularisation de l'artère responsable de la nécrose dans la mesure où cette dernière n'a pas été recanalisée ou est le siège d'une sténose résiduelle serrée,
De manière à établir la plus précisément possible le pronostic de l'infarctus du myocarde, il est nécessaire d'appréhender ces 4 facteurs.
1 - Moyens d'exploration
1.1 - Diffusion des lésions coronaires et ischémie myocardique résiduelle.
Schématiquement, l'appréciation de la diffusion des lésions coronaires de l'infarctus du myocarde peut faire appel à :
Une épreuve d'effort qui explore l'ischémie myocardique résiduelle,
Une scintigraphie myocardique au Thalium dont l'intérêt théorique très grand. Elle permet à la fois :
-de matérialiser l'étendue de la nécrose qui correspond schématiquement au défaut perfusionnel observé au repos, de détecter une éventuelle viabilité myocardique dans le territoire de la nécrose et déterminer de la sorte l'intérêt d'une revascularisation de l'artère responsable de la nécrose dans la mesure où cette dernière n'a pas été recanalisée ou est le siège d'une sténose résiduelle serrée,
de dépister une ischémie dans d'autres territoires que celui de la nécrose.
En pratique, la scintigraphie au Thallium est très difficilement interprétable après infarctus du myocarde, particulièrement dans les 15 premiers jours suivant la phase initiale. La détection de la viabilité myocardique par cette méthode est aléatoire. En outre, elle permet difficilement d'estimer la diffusion des lésions coronaires.
Coronarographie sélective
Elle a l'avantage de matérialiser les lésions et de montrer le nombre de troncs atteints ainsi que de donner des renseignements très précis sur la fonction ventriculaire gauche résiduelle.
Toutefois, cet examen ne permet pas d'appréhender l'ischémie résiduelle. Il s'agit d'un examen anatomique et non pas fonctionnel de la circulation coronaire.
1.2 - Estimation de la fonction ventriculaire gauche
Cette dernière peut être estimée très facilement par échographie bidimensionnelle ou scintigraphie cavitaire.
1.3 - Recherche d'une instabilité électriqueEn pratique, la scintigraphie au Thallium est très difficilement interprétable après infarctus du myocarde, particulièrement dans les 15 premiers jours suivant la phase initiale. La détection de la viabilité myocardique par cette méthode est aléatoire. En outre, elle permet difficilement d'estimer la diffusion des lésions coronaires.
Coronarographie sélective
Elle a l'avantage de matérialiser les lésions et de montrer le nombre de troncs atteints ainsi que de donner des renseignements très précis sur la fonction ventriculaire gauche résiduelle.
Toutefois, cet examen ne permet pas d'appréhender l'ischémie résiduelle. Il s'agit d'un examen anatomique et non pas fonctionnel de la circulation coronaire.
1.2 - Estimation de la fonction ventriculaire gauche
Cette dernière peut être estimée très facilement par échographie bidimensionnelle ou scintigraphie cavitaire.
Les phénomènes dysrythmiques ventriculaires après infarctus du myocarde représentent un facteur pronostique péjoratif qui impose leur recherche et leur prévention.
Enregistrement Holter de 24 heures.
Enregistrement des potentiels tardifs qui sont les marqueurs du risque rythmique après infarctus.
2 - En pratique
Tout infarctus du myocarde à distance de la phase initiale doit être soumis à :
Une épreuve d'effort précoce et différée en l'absence de contre-indication (insuffisance ventriculaire gauche mal stabilisée, troubles du rythme ventriculaire documentés persistants, manifestations angineuses résiduelles),
Un enregistrement Holter de 24 heures,
Un enregistrement des potentiels tardifs.
Une échographie destinée à apprécier la fonction ventriculaire gauche résiduelle, l'absence de complications septale ou valvulaire, l'absence de thrombus mural en particulier apical en cas d'infarctus antérieur.
2.1. - La découverte d'anomalies rythmiques, ou de marqueurs du risque rythmique comme la présence de potentiels ventriculaires tardifs ou la découverte de tachycardie ventriculaire soutenue ou non soutenue sont des facteurs de mauvais pronostic.
Les anti-arythmiques de classe 1 sont formellement contre-indiqués dans le post-infarctus. En particulier, les anti-arythmiques de classe
Actuellement, la seule thérapeutique recommandable est l'AMIODARONE. Deux essais thérapeutiques ont été conduits avec ce produit dans le post-infarctus, l'essai CAMIAT (Canadian Amiodarone Myocardial Infarction Arrythmias Trial) et l'essai EMIAT (European Myocardial Infarction Amiodarone Trial). Ces deux essais thérapeutiques ont démontré une réduction de la fréquence des morts subites rythmiques mais sans influencer la mortalité globale.
Les techniques ablatives destinées à contrôler les phénomènes dysrythmiques se sont avérées inefficaces dans le post-infarctus.
Défibrillateurs implantables. Ces appareils sont capables de prévenir la mort subite. Leurs indications sont pour l’instant relativement limitées. Ils sont formellement indiquées dans le post-infarctus à distance de la phase aiguë (>1 mois) chez les sujets ayant souffert de mort subite réanimée ainsi que chez les sujets souffrant de troubles du rythme ventriculaire spontanés ou déclenchés à caractère potentiellement létal (tachycardie ventriculaire soutenue, fibrillation ventriculaire).
Dans d’autres circonstances, l’implantation de défibrillateur implantable demeure très controversée et discutée au cas par cas. C’est le cas particulier des sujets avec altération grave de la fonction ventriculaire gauche (fraction d’éjection ventriculaire gauche <35%) asymptomatiques.
2.2. - Ischémique résiduelle ou récidivante.
Une épreuve d'effort positive après infarctus du myocarde impose une coronarographie.
De la même façon, toute récidive douloureuse survenant au décours immédiat de la phase initiale justifie la réalisation d'une coronarographie.
En principe, hormis ces cas, il n'y a pas d'indication de coronarographie que l'infarctus ait été ou non thrombolysé.
En fait, cet examen est souvent réalisé de parti pris et des signes ischémiques résiduels recherchés à posteriori lorsque d'autres anomalies que celles intéressant l'artère de la nécrose ont été découvertes.
2.3. - En cas d'altération sérieuse de la fonction ventriculaire gauche (fraction d'éjection inférieure à 0.40), même en l'absence de phénomènes d'insuffisance ventriculaire gauche, la prescription d'IEC est nécessaire
La coronarographie doit être sérieusement envisagée, d'autant que le sujet est plus jeune.
PRISE EN CHARGE DE L'INFARCTUS DU MYOCARDE a
1 - Traitement d'urgence
2 - A la phase aiguë (1ère semaine d'évolution)
3 - Traitement de la phase chronique
4 - Traitement des complications de l'infarctus
Pour mémoire, le diagnostic d'infarctus du myocarde est une urgence cardiologique. Ce diagnostic repose sur l'électrocardiogramme. On ne doit pas attendre le résultat des dosages enzymatiques pour traiter.
1.1 - Objectifs du traitement
Calmer la douleur
Prévenir la mort subite des premières minutes et des premières heures de l'évolution
Limiter la taille de l'infarctus du myocarde par une recanalisation précoce.
1.2 - Moyens thérapeutiques
Analgésiques majeurs pour calmer la douleur. Morphine ou dérivés par voie intraveineuse. Ces produits doivent être dilués et injectés par voie veineuse à la demande jusqu'à ce que la douleur soit suffisamment calmée.
L'hospitalisation d'urgence en unité de soins intensifs coronariens est une impérieuse nécessité. C'est la mesure la plus efficace permettant de limiter les risques de mort subite.
Aspirine 160-325 mg/jour administrée dès que le diagnostic est établi. Cette thérapeutique permet de réduire la mortalité de la phase initiale de l'infarctus du myocarde encore que le mode d'action ne soit pas très bien compris.
Clopidogrel (PLAVIX)
Le clopidogrel à la dose de 75mg par jour, éventuellement après dose de charge de 300mg, a conduit à une réduction significative de mortalité dans un essai de grande taille chez les sujets soumis à traitement thrombolytique. Le clopidogrel fait désormais partie du traitement obligatoire à la phase aiguë de l’infarctus du myocarde.
Traitement thrombolytique : Plusieurs agents thrombolytiques sont actuellement en usage.
La streptokinase injectée à la dose de 1 500 000 UI par voie veineuse en 1 heure est le thrombolytique le plus anciennement utilisé dans cette indication.
L'activateur tissulaire du plasminogène ou altéplase est utilisé à la dose de 1mg/kg de poids sur 90 mn sans dépasser 100 mg.
La rétéplase a été obtenue par manipulation de la molécule d'activateur tissulaire du plasminogène. Ce thrombolytique s'injecte à la dose de 2 bolus à 30 minutes d'intervalle de 10 U chacun.
La tenecteplase (TNK-tPA) est également issue de manipulations de la molécule d’activateur tissulaire du plasminogène par mutation-délétion.
Elle a en commun avec la rétéplase de pouvoir être injectée en bolus et non en perfusion.
La posologie idéale des thrombolytiques a été établie au terme d'essais thérapeutiques multiples destinés à tester leur capacité à reperfuser l'artère, à limiter la taille de l'infarctus du myocarde et à préserver la fonction systolique du ventricule gauche et réduire la mortalité.
Pour mémoire, c'est avec le traitement thrombolytique qu'on a pu établir de façon formelle que la recanalisation précoce à la phase aiguë de l'infarctus du myocarde permettait de réduire la taille de l'infarctus du myocarde, de préserver la fonction systolique du ventricule gauche et de réduire la mortalité.
On sait que l'efficacité du traitement thrombolytique s'exerce jusqu'à la 12ème heure : au delà de la 12ème heure suivant le début des symptômes, aucun bénéfice significatif n'a été démontré par le traitement thrombolytique.
Les effets secondaires les plus importants du traitement thrombolytique sont la majoration du risque hémorragique, en particulier hémorragie intra-cranienne qui surviennent à une fréquence de 0,7 à 0,9%.
L'héparine par voie veineuse est considérée comme un adjuvant obligatoire du traitement thrombolytique. La tenecteplase s’utilise avec l’enoxaparine, sauf chez les sujets de >75 ans.
L’angioplastie directe, c’est à dire réalisée en urgence, sans traitement thrombolytique préalable, permet d’obtenir la recanalisation de l’artère responsable de la nécrose. Cette méthode, si elle peut réalisée dans des délais rapprochés après le premier contact médical (<90 minutes), donne des résultats supérieurs à ceux du traitement thrombolytique en termes de réduction de la mortalité au prix d’une majoration des complications hémorragiques, surtout au point de ponction artérielle. Elle réduit significativement le risque d’hémorragie intra-cranienne.
Cette méthode n’est bien sûr applicable que dans un nombre restreint de centres cardiologiques où la coronarographie et l’angioplastie sont possibles en urgence, 24h/24.
L’angioplastie directe est généralement conduite avec prescription concomitante d’anti-plaquettaires spécifiques (inhibiteurs des GP IIb/IIIa) et mise en place de prothèse endovasculaire.
Elle est surtout efficace pour les patients se présentant directement dans un centre d’angioplastie.
Son efficacité est plus limitée lorsqu’elle est réalisée chez un sujet pris initialement dans un centre sans angioplastie et transféré secondairement.
Angioplastie de sauvetage
Il s’agit d’une angioplastie réalisée en urgence chez un sujet soumis à traitement thrombolytique ayant échoué (la reperfusion artérielle n’est obtenue que dans 60% des cas à 90 minutes). L’angioplastie de sauvetage, même après transfert, a été montrée capable de réduire la mortalité à 30 jours par rapport au traitement conservateur.
Traitement bêta-bloqueur.
La plupart des bêta-bloqueurs actuellement en usage ont été démontrés efficaces sur la réduction de la mortalité de l'infarctus du myocarde dans les premiers mois d'évolution. Ils ne peuvent être administrés que par voie orale chez les sujets dépourvus de manifestation d’insuffisance cardiaque, et au-delà de la 24ème heure. Ils étaient utilisés autrefois par voie intra-veineuse. Un essai de grande taille a montré que l’administration intra-veineuse de beta bloqueurs à la phase aiguë de l’infarctus du myocarde conduisait à une surmortalité.
Les contre-indications à l'usage des bêta-bloqueurs sont la présence d'une bradycardie initiale, de tension artérielle initialement basse, d'insuffisance cardiaque patente ou latente.
Inhibiteurs de l'enzyme de conversion:
Ces produits ont été démontrés efficaces en terme de réduction de la mortalité immédiate et secondaire dans l'infarctus du myocarde. Leur mécanisme d'action passe par la prévention du remodelage ventriculaire gauche, (la dilatation cavitaire et l'altération de la fonction systolique du ventricule gauche observées au décours de la phase initiale). Ils corrigent l'insuffisance cardiaque ou en préviennent la survenue. Par ailleurs, ils réduisent la stimulation neuro-humorale (système rénine-angiotensine-aldostérone, sécrétion adrénergique...) survenant à la phase aiguë de l'infarctus du myocarde.
Leur efficacité est prouvée en terme de réduction de mortalité immédiate et à long terme en présence d'infarctus antérieur, d'altération de la fonction ventriculaire gauche (fraction d'éjection inférieure à 40 %), ou d'infarctus compliqué d'insuffisance ventriculaire gauche.
En l’absence de dysfonction ventriculaire gauche, les inhibiteurs de l’enzyme de conversion (perindopril) ont été démontrés capables de réduire les événements secondaires chez les sujets âgés.
On admet actuellement qu'ils doivent être introduits dès les premières heures dans les premiers jours de l'infarctus et maintenus au long cours.
Pour mémoire, on sait maintenant que les inhibiteurs de l'enzyme de conversion préviennent la progression de l'athérosclérose coronaire (étude HOPE, ramipril, et étude EUROPA, perindopril). Les IEC font désormais partie du traitement obligatoire dans le post-infarctus à titre de prévention des manifestations secondaires d’athérosclérose.
Statines.
Ces médicaments sont de prescription obligatoire après l’infarctus du myocarde. On recommande de les introduire dès la phase aiguë de l’infarctus. Ils ont été démontré capables de réduire de façon très significative le risque de récidive d’accident ischémique et de décès à long terme.
Insuline.
Chez le diabétique de type II, l'insulinothérapie est recommandée à la phase aiguë de l'infarctus du myocarde et pour les 6 à 12 semaines qui suivent. Cette thérapeutique permet d'améliorer le pronostic d'un infarctus chez le diabétique.
1.3 - Indications
L'hospitalisation en unité de soins intensifs coronariens est obligatoire pour tout infarctus.
L'usage des analgésiques est obligatoire pour tout infarctus.
L'administration d'aspirine est obligatoire sauf contre-indication pour tous les infarctus.
Le clopidogrel est devenu de prescription obligatoire avec dose de charge de 300mg dès le premier contact suivi par 75mg par jour pendant au moins au mois, plus si une prothèse endovasculaire active a été mise en place.
La reperfusion est le traitement le plus efficace de l'infarctus du myocarde. Le traitement thrombolytique est administré systématiquement à tout patient en l'absence de contre-indication se présentant dans les 12 premières heures de l'évolution. L'efficacité du traitement thrombolytique est maximale dans les trois premières heures de l'évolution mais elle est encore sensible jusqu'à la 6ème heure et jusqu'à la 12ème heure d'évolution. Au delà de la 12ème heure, on admet qu'il n'y a pas d'intérêt et peut-être même des risques à l'administrer.
L'angioplastie primaire sans administration préalable de traitement thrombolytique est plus efficace que le traitement thrombolytique pour prévenir le risque de décès et de complications hémorragiques intra-craniennes à la phase aiguë de l’infarctus du myocarde. Lorsqu’elle peut être réalisée dans des délais inférieurs à 90 minutes après le premier contact médical, elle doit être préférée au traitement thrombolytique.
Si un traitement thrombolytique a été administré, en l’absence de reperfusion, une angioplastie de sauvetage doit être réalisée dans les meilleurs délais, éventuellement après transfert.
60 à 70 % des infarctus devraient bénéficier d'une reperfusion soit par thrombolyse soit par angioplastie primaire compte tenu des délais d'hospitalisation.
Si les patients n'ont pas été soumis à une reperfusion quelle qu'en soit la raison, toutes les autres thérapeutiques s'appliquent sans exception.
Les bêta-bloqueurs ne sont administrés qu'en l'absence de contre-indication. Elles sont nombreuses (bradycardie, insuffisance ventriculaire gauche patente ou latente, hypertension artérielle initiale...). On admet désormais qu’ils ne doivent pas être administrés en phase aiguë par voie veineuse, mais à distance de la phase aiguë par voie orale.
Les IEC doivent être introduits dès les premières heures ou premiers jours de l'infarctus en cas d'infarctus antérieur, d'infarctus compliqué d'insuffisance ventriculaire gauche ou d'infarctus avec altération significative de la fonction ventriculaire gauche (fraction d'éjection inférieure à 40 %). Ils sont de toute façon indiqués à long terme après infarctus du myocarde, quel que soit la topographie et l’altération de la fonction ventriculaire gauche.
L'héparine est prescrite en conjonction avec le traitement thrombolytique. En cas d’utilisation du TNK-tPA, l’enoxaparine est l’anti-thrombotique de choix, sauf chez les sujets de >75 ans.
L’héparine non fractionnée ou les héparines de bas poids moléculaire doivent être prescrites aux infarctus qui n’ont pas été soumis à reperfusion.
Statines. Elles doivent être introduites précocement à la phase aiguë.
A distance de la phase aiguë, chez les patients soumis à traitement thrombolytique, on admet désormais qu’une coronarographie doit être réalisée dans les 24-48 heures. La revascularisation de préférence par angioplastie, est de réalisation systématique si les lésions s’y prêtent.
2 - A la phase aiguë (1ère semaine d'évolution)
2.1 – Objectifs
Eviter la mort
Eviter les récidives
Eviter les complications en particulier rythmiques, thromboemboliques et hémodynamiques (insuffisance cardiaque).
Traiter les manifestations ischémiques récidivantes éventuelles.
2.2 - Moyens thérapeutiques
Maintien en unité de soins intensifs coronariens.
Héparine par voie veineuse pendant 48 heures maximum, sauf indication à maintenir une thérapeutique plus prolongée (thrombus apical, fibrillation auriculaire, insuffisance cardiaque)
Les héparines de bas poids moléculaire sont une alternative à l’héparine non fractionnée
Aspirine.
Clopidogrel
Bêta-bloqueurs (ou vérapamil en cas de contre-indication)
Inhibiteurs de l'enzyme de conversion.
Dérivés nitrés.
Diurétiques.
Revascularisation d'urgence
2.3 - Indications thérapeutiques Le repos au lit est maintenu seulement pendant les 24 à 48 premières heures. Le premier lever est autorisé dès que le patient en fait la demande, en particulier pour satisfaire ses besoins naturels.
Maintien de la surveillance monitorée en unité de soins intensifs pendant les 2 à 5 premiers jours suivant la forme de l'infarctus, compliqué ou non-compliqué.
Héparine par voie veineuse (ou enoxaparine en cas de tenecteplase) à maintenir pendant 48 heures maximum.
L'aspirine 160 à 320mg à maintenir à vie.
Clopidogrel 75mg par jour avec dose de charge 300mg
Les bêta-bloqueurs à introduire par la bouche au delà de la 24ème heure
Les inhibiteurs de l'enzyme de conversion
Les dérivés nitrés et les diurétiques ne sont utilisés que s'il existe des manifestations patentes d'insuffisance ventriculaire gauche congestive, particulièrement en cas d'infarctus antérieur.
Dans toutes les autres circonstances, il n'a jamais été démontré qu'ils aient une utilité, particulièrement les dérivés nitrés, en tout cas en terme de réduction de mortalité de la phase aiguë.
La revascularisation myocardique par angioplastie et/ou chirurgie est obligatoire en cas de récidive douloureuse ou ischémique. Elle est de toute façon nécessaire après thrombolyse réussie, dans les 24 à 48 heures. L’angioplastie dans ces circonstances a été démontrée efficace sur le pronostic à long terme.
3 - Traitement de la phase chronique
3.1 – Objectifs
Assurer la prévention des récidives, c'est à dire prévention secondaire de l'infarctus du myocarde.
Prévenir les risques de mort subite,
Améliorer le pronostic à long terme.
assurer la réinsertion socio-professionnelle du patient.
3.2 - Moyens thérapeutiques
Aspirine et/ou antiplaquettaires,
Clopidogrel (Plavix)
Règles hygiéno-diététiques, suppression du tabac, correction des facteurs de risques (diabète, hypercholestérolémie, hypertriglycérinémie).
Les statines sont d'indication quasi obligatoire (cf. chapitre précédent).
Régime méditerranéen. Il doit être systématiquement recommandé.
Bêta-bloqueurs au long cours.
Inhibiteurs de l'enzyme de conversion au long cours.
anticoagulants oraux
réentrainement à l'effort
Il s'entreprend à la 3ème ou 4ème semaine après l'infarctus, il est réservé aux infarctus du myocarde sans insuffisance ventriculaire gauche résiduelle.
• Le réentrainement à l'effort s'effectue en milieu spécialisé,
• Il comporte un programme de gymnastique d'intensité progressivement croissante,
• La tolérance cardiaque aux efforts d'intensité croissance est surveillée par monitoring cardiaque, télémétrie, par épreuves d'effort sur cyclo-ergomètre répétées.
• En fin de réentrainement (qui peut durer 4 à 6 semaines suivant les sujets), on effectue une épreuve dite d'évaluation au cours de laquelle le patient est soumis à une charge progressivement croissante. Cette épreuve d'évaluation à l'intérêt de préciser les possibilités physiques du malade et de dépister l'insuffisance coronarienne résiduelle lorsqu'elle existe.
• L'efficacité du réentrainement est souvent remarquable. Le réentrainement améliore les possibilités physiques du sujet et surtout permet de rétablissement du bien-être psychologique.
3.3 - Indications thérapeutiques
Les règles hygiéno-diététiques, la correction des facteurs de risques, la suppression du tabac sont obligatoires et doivent être prescrits systématiquement. Il a été montré que l’observance des règles hygiéno-diététiques permet de réduire la mortalité à long terme de 35%.
Statines
Anti-plaquettaires systématiques. Ils ont été démontrés efficace dans la prévention secondaire des événements vasculaires après infarctus. Aspirine à vie. Clopidogrel (Plavix) pendant 1 mois, 6 mois en cas de mise en place d’une prothèse endovasculaire active.
Chaque fois que cela est possible, on doit conseiller un ré-entrainement à l'effort. En l'absence de contre-indication, sans qu'on ait la certitude que cette approche thérapeutique modifie le pronostic de l'infarctus du myocarde, on a la certitude qu'il modifie le vécu psychologique de la maladie et permet au patient de reprendre une activité physique plus complète et plus précoce qu'en l'absence de ré-entrainement à l'effort.
Bêta-bloqueurs au long cours en l'absence de contre-indication. Ces médicaments ont été démontrés efficaces sur la réduction à distance de la mortalité secondaire de l'infarctus du myocarde. Les bêta-bloqueurs ne sont administrés qu'aux infarctus sans altération sérieuse de la fonction ventriculaire gauche.
IEC au long cours, obligatoires, quelle que soit la fonction ventriculaire gauche car ces médicaments sont efficaces pour prévenir la progression de la maladie coronaire et les récidives (ramipril ou perindopril).
la place des anticoagulants oraux est actuellement mal définie. Autrefois ils étaient systématiquement prescrits.
Actuellement on ne les administre qu'en cas de risque embolique sérieux (anévrysme ventriculaire ou thrombus apical ou infarctus antérieur avec grande akinésie), ou d'insuffisance cardiaque résiduelle.
Actuellement on ne les administre qu'en cas de risque embolique sérieux (anévrysme ventriculaire ou thrombus apical ou infarctus antérieur avec grande akinésie), ou d'insuffisance cardiaque résiduelle.
3.4 - Problème de la réinsertion professionnelle
Un infarctus du myocarde non compliqué sans complication résiduelle justifie un arrêt de travail qui ne peut être en aucun cas inférieur à 1 mois.
Dans la mesure où le réentrainement à l'effort effectué sous surveillance en milieu spécialisé n'a pas fait apparaître de signe résiduel d'insuffisance coronarienne et dans la mesure où il a démontré des possibilités physiques normales, la reprise de l'activité professionnelle peut être conseillée sans précaution particulière dans la mesure où l'exercice professionnel n'exige pas d'efforts intenses.
Un reclassement professionnel pourra s'avérer nécessaire chez les sujets dont la profession exige des efforts intenses ou chez les sujets occupant un poste à hautes responsabilités (personnel roulant de la S.N .C.F., personnel naviguant des compagnies aériennes...).
Lorsque l'infarctus du myocarde comporte des complications résiduelles, on doit d'abord corriger ces complications avant de proposer une reprise de travail ou un reclassement professionnel qui seront fonction de la gravité de l'atteinte myocardique.
Législation
Exonération du ticket modérateur.
Législation sur les permis de conduire. Infarctus incompatible avec permis poids lourds et transport en commun.
Exonération du ticket modérateur.
Législation sur les permis de conduire. Infarctus incompatible avec permis poids lourds et transport en commun.
4 - Traitement des complications de l'infarctus
4.1 - Troubles du rythme et troubles de la conduction
Tachycardie ventriculaire, anti-arythmiques, choc électrique externe.
Fibrillation ventriculaire, choc électrique externe.
Troubles de conduction auriculo-ventriculaire. La mise en place d'une sonde d'entrainement temporaire ne se justifie qu'en cas de bradycardie extrême ou de phénomènes syncopaux.
4.2. Insuffisance ventriculaire gauche.
En cas d'insuffisance ventriculaire gauche congestive, on utilise les médicaments assurant une décharge ventriculaire, diurétiques, dérivés nitrés et IEC à l'exclusion des inotropes positifs.
Les inotropes positifs ne sont utilisés qu'en cas de choc cardiogénique, dans l'attente d'une exploration hémodynamique complète ou dans l'attente d'une chirurgie réparatrice type chirurgie de perforation septale de rupture de pilier de la mitrale ou de rupture pariétale.
La contrepulsion diastolique est une méthode d'assistance circulatoire particulièrement facile à mettre en œuvre, très efficace chez les patients en insuffisance ventriculaire gauche et dans le choc cardiogénique. Les indications sont désormais très élargies compte tenu de la facilité d'usage et de mise en place, et la bonne tolérance à moyen terme (2 à 3 jours). Cette assistance circulatoire par contrepulsion diastolique est utilisée en cas d'insuffisance ventriculaire gauche, peu influencée par le traitement classique; en cas de choc cardiogénique documenté mais également de façon très précoce lorsque la situation hémodynamique apparaît instable.
En cas de choc cardiogénique pur, les inotropes positifs sont généralement inefficace pour rétablir une situation hémodynamique compatible avec la survie.
C'est dans ces cas, choc cardiogénique pur avec situation hémodynamique incontrôlable qu'une assistance circulatoire mécanique peut être proposée par contre-pulsion intra-aortique. La revascularisation urgente par angioplastie chez ces sujets améliore le pronostic à long terme.
4.3 Rupture septale, rupture du pilier de la mitrale, rupture cardiaque. Chirurgie sous CEC.
4.4 Pour mémoire, les complications thromboemboliques de l'infarctus du myocarde sont devenues rarissimes avec l'utilisation des thrombolytiques et de l'héparine à titre systématique.
4.5 Les récidives ischémiques. Pour mémoire, elles justifient coronarographie d'urgence et revascularisation, angioplastie ou chirurgie.
