mardi 28 décembre 2010

Complications postopératoires de l’oesophagectomie


Oesophagectomie
transhiatale
Oesophagectomie
transthoracique droite
Pulmonaire
24 % (n = 557)
25 % (n = 475)
Détresse respiratoire
86/557
75/475
Pneumonie
302/557
341/475
Épanchement pleural
33/557
10/475
Empyème
15/557
47/475
Pneumothorax
121/557
6/475
Cardiaque
12,4 %
10,5 %
Chylothorax
2 %
3 %
Saignement intrathoracique
4,9 %
5 %
Infection de paroi
8,8 %
6 %
Fuite anastomotique
16 %
10 %
Sténose anastomotique
28 %
16 %
Paralysie récurrentielle
11 %
4,8 %
Mortalité
6 %
9 %



Tableau II. – Complications postopératoires de l’oesophagectomie transhiatale et transthoracique droite tirées de 44 études ayant recensé 5 483 malades entre 1986 et 1996. Les différences sont non significatives (d’après [83]).

Principales études concernant l’analgésie locorégionale médullaire et l’oesophagectomie pour cancer




Techniques
Produits utilisés
Méthodologie de l’étude
Résultats de l’étude
Analgésie péridurale thoracique continue
Sufentanil-bupivacaïne
Prospective et randomisée versus ACP à la
morphine [98]
Raccourcissement de la durée de ventilation
postopératoire : amélioration du score de douleur
dynamique
Analgésie péridurale thoracique continue
puis autocontrôlée
Fentanyl-bupivacaïne
Prospective et randomisée versus analgésie
péridurale lombaire continue puis autocontrôlée
à la morphine [54]
Raccourcissement de la durée de ventilation
postopératorie : amélioration du score de douleur
dynamique
Analgésie péridurale thoracique continue
Diamorphine-bupivacaïne
Prospective avec contrôle historique utilisant
une analgésie morphinique systémique [107]
Raccourcissement de la durée de ventilation ;
diminution des complications majeures et des
décès liés aux complications respiratoires
Analgésie péridurale thoracique
autocontrôlée
Sufentanil-bupivacaïne
Prospective avec contrôle rétrospectif utilisant
l’analgésie péridurale continue [15]
Raccourcissement de la durée de ventilation
et du séjour en unité de soins intensifs ; précocité
de la mobilisation et de la reprise du
transit ; meilleur bilan azoté
Analgésie péridurale thoracique et lombaire
Morphine-bupivacaïne
Prospective, randomisée et double aveugle
bupivacaïne contre placebo [99]
Rôle de la bupivacaïne dans le raccourcissement
de la durée de ventilation et l’amélioration
des scores de douleur
Analgésie péridurale thoracique et lombaire
Morphine-lidocaïne
Prospective et randomisée : lidocaïne contre
placebo [74]
Absence d’effet de la lidocaïne sur la durée de
la ventilation postopératoire et les scores de
douleur
Rachianalgésie lombaire associée à l’ACP
morphinique
Fentanyl
Prospective et randomisée, fentanyl contre
placebo [93]
Meilleur score de douleur dynamique et au
repos ; amélioration du débit de pointe






Tableau I. – Principales études concernant l’analgésie locorégionale médullaire et l’oesophagectomie pour cancer.

samedi 25 décembre 2010

Installation pour la chirurgie de cure de hernie inguinale par voie laparoscopique.





Figure 1. Installation pour la chirurgie de cure de hernie inguinale par voie laparoscopique.

vendredi 24 décembre 2010

Anatomie du système biliaire




Figure 1. Anatomie du système biliaire. 1. Canaux intrahépatiques ; 2. voie biliaire accessoire (vésicule biliaire) ; 3. canal de Wirsung (ampoule de Vater) ; 4. canal hépatique ; 5. voie biliaire principale (cholédoque et canal hépatique).

jeudi 23 décembre 2010

Circulation extracorporelle partielle pour hépatectomie avec exclusion vasculaire du foie mal tolérée ou transplantation hépatique avec clampage cave tot



Figure 8 :Circulation extracorporelle partielle pour hépatectomie avec exclusion vasculaire du foie mal tolérée ou transplantation hépatique avec clampage cave total. 1. Veine porte ; 2. veine cave inférieure ; 3. veine saphène ; 4. veine sous-clavière ; 5. pompe centrifuge.

Transplantation hépatique avec clampage cave partiel




Figure 7: Transplantation hépatique avec clampage cave partiel (technique du piggy-back). 1. Artère hépatique du greffon ; 2. artère hépatique du receveur ; 3. tronc coeliaque ; 4. clamp sur l’artère hépatique du receveur ; 5. veine porte du greffon ; 6. veine porte du receveur ; 7. clamp sur la veine porte du receveur ; 8. voies biliaires du greffon ; 9. voies biliaires du receveur ; 10. veine cave inférieure (VCI) sous-hépatique du receveur ; 11. VCI sus-hépatique du receveur ; 12. veine sus-hépatique du greffon ; 13. collerette de VC autour des trois veines sus-hépatiques du greffon ; 14. clamp latéral sur la VCI rétrohépatique du receveur.

Transplantation hépatique avec clampage cave total




Figure 6: Transplantation hépatique avec clampage cave total. 1. Artère hépatique du greffon ; 2. artère hépatique du receveur; 3. tronc coeliaque ; 4. clamp sur l’artère hépatique du receveur ; 5. veine porte du greffon 6. veine porte du receveur ; 7. clamp sur la veine porte du receveur ; 8. voie biliaire du greffon ; 9. voie biliaire du receveur ; 10. veine cave inférieure (VCI) du greffon ; 11. VCI sous-hépatique du receveur ; 12. VCI sus-hépatique du receveur ; 13. clamp sur la VCI sous-hépatique ; 14. clamp sur la VCI sus-hépatique.

Clampages vasculaires au cours de la chirurgie hépatique




Figure 2: Clampages vasculaires au cours de la chirurgie hépatique. a : clampage pédiculaire ; b : exclusion vasculaire du foie, associant un clampage pédiculaire et le clampage sus- et sous-hépatique de la veine cave inférieure (VCI) ; AH : artère hépatique ; TP : tronc porte.

Segmentation du foie




Figure 1: Segmentation du foie. Tronc porte (1) et ses branches droite (2) et gauche(3) ; Veines sus hépatiques droite (4), médiane (5) et gauche (6) ; Drainage croisé des veines sus-hépatiques (7).


mercredi 22 décembre 2010

Traitement d’une défaillance cardiocirculatoire.

Tableau 8.
Traitement d’une défaillance cardiocirculatoire.

IC
PAPO
PA
Traitement
Inadéquat
(SvcO2 < 70%)
Basse :
- choc cardiogénique < 18 mmHg
- sepsis et hypovolémie < 8 mmHgBasse
Basse (choc avec diminution du retour veineux)
Expansion volémique
Inadéquat
(SvcO2 < 70%)
Élevée
Basse (choc cardiogénique)
Inotrope +
(± vasodilatateur si
RVS > 1 200 dynes.s.cm–5)
Adéquat
(SvcO2 ≥70 %)
Normale ou ± élevée
Basse (choc hyperkinétique)
Vasoconstricteur (noradrénaline)
Inadéquat
(SvcO2 < 70%)
Élevée
Normale (choc cardiogénique à PA conservée)
Inodilatateurs a ou inotrope + (dobutamine,
adrénaline) ou les deux
Adéquat
(SvcO2 ≥70 %)
Élevée
Normale (insuffisance cardiaque aiguë)
Inodilatateurs a
± diurétique


IC : index cardiaque ; PAPO : pression de l’artère pulmonaire occluse ; PA : pression artérielle ; RVS : résistances vasculaires systémiques ; SvcO2 : saturation en oxygène de l’hémoglobine du sang veineux central.
a inodilatateurs : amrinone, milrinone, énoximone, dopexamine, lévosimendan

Choix d’un traitement cardiovasoactif (+ : puissance de l’effet ; – : pas d’effet)

Tableau 7.
Choix d’un traitement cardiovasoactif (+ : puissance de l’effet ; – : pas d’effet).






SvcO2 : saturation de l’hémoglobine du sang veineux central en oxygène ; PVC : pression veineuse centrale.
a sous réserve que le patient ne soit pas anémique (taux d’hémoglobine supérieur à 9 g.dl-1), hypoxémique (SpO2 > 90 %), ni agité, ni algique.


Adrénaline
Noradrénaline
Dopamine
Dobutamine
Isoprénaline
Index cardiaque inadéquat a
(SvcO2 > 70%)
±
+++
±
-
-
Index cardiaque inadéquat
(SvcO2 ≤70 %) a
+++
-
++
+++
+++
Résistances vasculaires systémiques basses
≤600-800 dynes.sec.cm-5
++
++++
+++
-
-
Résistances vasculaires systémiques élevées
≥1 200-1 500 dynes.sec.cm-5
-
-
-
+++
++
PVC > 12 mmHg
+++
±
±
+++
+++
PVC < 8 mmHg
±
±
±
-
-