Diagrammes montrant la répartition en volume (axe des x) et en osmolalité (axe des y) des compartiments vasculaires et interstitiels

Figure 4: Diagrammes montrant la répartition en volume (axe des x) et en osmolalité (axe des y) des compartiments vasculaires et interstitiels.

Au plan physiologique, un équilibre existe entre les deux du fait conjoint de la convection qui, sous l’effet d’une pression hydrostatique plus élevée, ultrafiltre vers l’interstitium, et de la pression oncotique plasmatique qui attire les liquides interstitiels.

Au cours de l’hémofiltration, une déplétion plasmatique trop rapide entraîne une hypovolémie qui n’a pas le temps d’être compensée par le transfert de liquide depuis le secteur interstitiel vers le secteur plasmatique.

Évolution des pressions hydrostatique et oncotique au long d’un hémofiltre

Figure3: Évolution des pressions hydrostatique et oncotique au long d’un hémofiltre.

La pression hydrostatique (P) s’épuise progressivement par perte de charge alors que la pression oncotique (p) s’accroît du fait de l’hémoconcentration. Le point de croisement des deux doit être évité.

Structure interne d’un hémofiltre capillaire

Figure2: Structure interne d’un hémofiltre capillaire. L’entrée « artérielle » (A) et la sortie veineuse (V) communiquent avec l’intérieur des fibres capillaires creuses. L’ultrafiltration (UF) qui se réalise dans ces fibres aboutit à la formation de liquide drainé autour des fibres et recueilli à l’extérieur par l’orifice latéral.

Doppler transcrânien chez deux enfants traumatisés crâniens graves

Figure3: Doppler transcrânien chez deux enfants traumatisés crâniens graves.

En haut, l’aspect est morphologiquement normal, mais les vélocités systolique (CRÊTE) et moyenne (MOY) enregistrées dans l’artère sylvienne sont modérément élevées et les résistances vasculaires cérébrales (RI : indice de résistivité) abaissées, traduisant une hyperhémie cérébrale modérée. En bas, les vélocités cérébrales sont basses et la composante diastolique a quasiment disparu, il s’agit d’un aspect observé chez un enfant atteint d’une hypertension intracrânienne post-traumatique sévère (PIC = 45 mmHg).

Imagerie par résonance magnétique

Figure 13. Scanner cérébral sans injection (gauche) comparé à la séquence fluid attenuated inversion recovery (FLAIR) en imagerie par résonance magnétique (IRM) chez un patient traumatisé crânien présentant une contusion frontale droite.

Figure 14. Séquence tenseur ; comparaison entre sujet contrôle (gauche) et patient traumatisé crânien (droite) avec une désorganisation complète au tenseur de diffusion.

Figure 15. Séquence fluid attenuated inversion recovery (FLAIR) (gauche) et tenseur de diffusion (droite) chez un patient traumatisé crânien présentant une contusion frontale droite responsable d’une perte de l’architecture des fibres de la substance blanche.

Imagerie par résonance magnétique (IRM) spectroscopique monovoxel de la protubérance

Figure 9. Imagerie par résonance magnétique (IRM) spectroscopique monovoxel de la protubérance. Les trois pics indiqués sur la figure de droite sont respectivement de la gauche vers la droite la choline, la créatine et le N-acétyl-aspartate (NAA). L’aire sous la courbe de chaque pic permet une quantification indirecte de la molécule considérée.

Lésions axonales diffuses non hémorragiques du corps calleux

Figure 8. Lésions axonales diffuses non hémorragiques du corps calleux. Aucune anomalie

n’est détectée au scanner (en haut à gauche).

La séquence en T2* n’objective pas d’hémorragie (en bas à gauche). Il existe un hypersignal

en fluid attenuated inversion recovery (FLAIR) (en haut à droite) et un hypersignal très marqué en diffusion (en bas à droite).

Lésions axonales diffuses

Figure 7. Lésions hémorragiques diffuses localisées au sein de la substance blanche en séquence T2*. Malgré l’absence de lésions du tronc cérébral, le patient présentera un coma végétatif. Une atrophie du corps calleux est visible (à droite).

Contusions hémorragiques

Figure 6. Scanner cérébral sans injection ; (en haut) contusion frontale droite à h2 après le traumatisme crânien ; (en bas) évolution hémorragique de la même contusion à h16.

Scanner cérébral sans injection

Figure 5. Scanner cérébral sans injection. Hématome extradural gauche chirurgical (gauche) ; hématome sous-dural aigu gauche compressif (droite).

Aspect scanographique (gauche) et imagerie par résonance magnétique (IRM) (droite) d’une contusion du tronc cérébral chez un même patient

Figure 4. Aspect scanographique (gauche) et imagerie par résonance magnétique (IRM) (droite) d’une contusion du tronc cérébral chez un même patient. Les deux examens ont été pratiqués le même jour.

L’oedème est nettement mieux visible sur l’IRM et la contusion y apparaît plus importante.

Dissection traumatique de la carotide interne droite avec une ischémie du territoire carotidien

Figure 3. Dissection traumatique de la carotide interne droite avec une ischémie du territoire carotidien. 1. Carotide interne.

Dissection traumatique de la carotide interne gauche

Figure 2. Dissection traumatique de la carotide interne gauche au cou objectivée sur l’angiographie

par résonance magnétique (ARM) (gauche) et confirmée par l’artériographie conventionnelle (droite). Le polygone de Willis est fonctionnel de telle sorte que les territoires des artères cérébrales antérieures et des artères sylviennes restent perfusés malgré la dissection.

Mécanismes physiopathologiques conduisant à l’ischémie cérébrale après traumatisme crânien

Figure 1. Mécanismes physiopathologiques conduisant à l’ischémie cérébrale après traumatismecrânien. HIC : hypertension intracrânienne.

نشوء الكريّات الحمر: الإريثروبوياز

             I.      المرحلة الجينيّة و التّطوّر بعد الولادة :

1.      المرحلة الجينيّة :

أ ـ الإيريثروبوياز الحميليّة :

تخلق الخلايا الإريثروبلاستيّة الأولى في مستوى الكيس المُحي , في هيأة تشبه الخلايا الجذعيّة الذّخمة , ( أم الصّفائح ) .

أمّا المرحلة الثّانة لنشوء الكريّات الحمر عند الجنين أثناء المرحلة الحميليّة تكون بالدّرجة الأولى في مستوى الكبد مع وجود بعض الخلايا في الطّحال .

ب ـ الهيموغلوبين المضغيّة و الهيموغلوبين الحميليّة :

·         الهيموغلوبين الحميليّة: HbF α₂^A  γ₂^F   تتألّف من سلاسل غلوبين ألفا α مثل الهيموغلوبين البالغة , و سلاسل غاما γ , تختلف عن سلسلة بيتاβ للهيموغلوبين العاديّة البالغة بإختلاف بين 38 الى 39 حمض أميني .

هناك صنفين من الغاما γتختلف في مستوى الحمض الأميني 136 :^Gγ تمثّل 75%  و ^Aγ = 25%  . لها إندماج مع الأكسيجين تفوق هيموغلوبين البالغين HbA .

·         الهيموغلوبين المضغيّة : ( ₂γ ₂ε ) φ  ,4ξ , ₂ε^G₂α^A .

·         تغيّرات كمّيات الغلوبين حسب تطوّر الجنين :

·         أنزيمات الكريّات الحمراء الحميليّة :

الأنزيمات التي ترتفع :الهيكزوكيناز , الإينولاز , الفوسفوغليسيرات موتاز , الغلوكوز6 ديهيدروجيناز , الفوسفوكيناز , الغلوتاتيون ريدوكتاز .

الأنزيمات التي تنخفض : الفوسفو فروكتوكيناز .  ACH استيراز .

·         المستضدّات الكريّات الحمراء الحميليّة: فصيلة الدّم :

 تظهر مستضدّات أ ب 0 =)   (ABOبسرعة , بينما يكون ظهور A₁ عدّة أشهر بعد الولادة .

2.       تطوّر نشوء الكريّات الحمر بعد الولادة :

أ ـ موقع الإريثروبوياز بعد الولادة :

·         المكاك العظمي : الهيكل العظمي المحوري و الجهة التباعدة من النّقا ( عظم العظد ) و عظم الفخذ .

·         يظهر النّشوء للكريّات الحمر خارج المكاك العظمي في حالتين :

§         ارتفاع إنتاج إيرثروبلاستي ثانوي لأنيميا ,

§         في بعض الحالات المكتسبة لقصور مكاكي عظمي .

ب ـ إنخفاض اريثروبلاستي فيزيولوجي :

يقع ذلك في الشّهور الأولى بعد الولادة : إنخفاض في الإرثروبوياز و في الإريثروبوياتين .

ج ـ الخلايا الجذعيّة للإريثروبوياز :

                 CS        →          CFU      →    ESC          →         CFU_E

                                                               BFU_E

          II.      الدراسة البنياويّة للسّلالة الإريثروبلاستيّة :

1.      التطوّر العام للإريثروبلاست :

أ ـ التّطوّر العام للإريثروبلاست نحو الكريّة الحمراء:

·         إنخفاض في الحجم .

·         الكروماتين : تكون في البداية دقيقة و متجانسة , ثمّ تتكثّف شيأ فشيأ مع التطوّر.

·         النّكليول : يكون كبيرا في المراحل الأولى ( البروإيريثروبلاست ) ليضمحلّ تماما في نفس الوقت الذّي يوافق تكثّف ا لكروماتين ... يوافق ذلك إنخفاض في توليد الحامض النّووي.

·         خروج النّواة : تنزوي النّواة في برزة سيتوبلاسميّة تتضيّق في قاعدتها , يتمّ اطلاق النواة في بضع دقائق , يتمّ إبتلاع النّواة المطلقة مع قليل من السيتوبلاسم من قبل الخلايا البالعة  الماكروفاجيّة .

ب ـ تطوّر السّيتوبلاسم :

·         الريبوزومات : كثيرة العدد في المرحلة الأولى و الهي التي تعطي الطبيعة القلويّة للتّلوّن أزرق بالماي غرينوالد جيامسا , و إنّ  كثرتها يعكس عن نشاط توليد مكثّف. تتكتّل الريبوزومات لتكوّن مركّب البولي ريبوزوم .

·         الشبكة داخل الخليّة : تكون نشيطة .

·         الميتوكوندريات : تكون أكثر أهمّيّة في المراحل الفتيّة , تتدخّل في نشوء الهيم .

·         وجود ألة غولجي و الأنابيب .

·         الحديد : في حالة فرّتين .

·         الهيموغلوبين : تضهر في المراحل الأخيرة و هي الّتي تتسبّب في تغيير اللّون . 

2 الوصف البنيوي الخلوي للسلالة الإريثروبلاستيّة.

البرو اريثروبلاست :20 - ‌‌‌‌‌‌5‌2µ

النواة : تمثل ثمانية أعشار الخلية , الكروماتين صافية , و جود نوكليولة واحدة أو نوكليولتين ,

السيتوبلازم : طوق عريض ‌2 µ  أزرق مع وجود قوس بلازمي ( جهة أكثر تلونا يوافق ذلك الى ألة غولجي )

في المجهر الإلكتروني : تضهر النكليول كبيرة  مع وجود ريبوزوم , متكوندري , ألة غولجي , و فريتين .

الإروثلوبلاست القلوي : 16 الى 18µ :

نواة مستديرة و كروماتين كبيّة 10 الى 20  في هيأة عصيات عجلة  . مع إنعدام النوكليول .

السيتوبلاسم : يصبح أوسع نضرا لتقلّص حجم النواة , أزرق اللون , القوس بلازمي أقل أهمّية .

المجهر الإليكتروني : إرتفاع الريبوزوم...  أما  الميتوكندري , الغولجي , و الفريتين فهي تتطوّر نحو التكثف .

الإريثروبلاست متعددة التّلون : 12µ .

السيمة الأساسية هو ضهور الالهيموغلوبين , إنخفاض تركيب البروتيينات و الحامض الريبوزي الشيء الذي يضهر هيأة تعدد التلوّن

النواة : مستديرة , كروماتين مكبّبة مكثفة .

السيتوبلازم : كبير الحجم نضرا لتضاءل حجم النواة . يأخذ لون أزرق أخضر الى وردي برتقالي . تتلون الفريتين بأزرق البروسي يطلق عليه إسم سيديروبلاست .

المجهر الإليكتروني : إنخفاض عدد الريبزوم و الميتوكوندريات , كتل فريتين (سيديروزوم).

الإريثروبلاست الحامضي : 9 الى 10 µ . (الإريثروبلاست متعددة التّلون اا )

خليّة غير قابلة للتقسيم . تأدي في آخر نضجها الى خروج النواة ,

نواة  : صغير الحجم , هيأة منقّطة , متطرّف .

السيتوبلازم: كبير الحجم , متجانس شبيه بالكريّة الحمراء الناضجة مع وجود سيديروزوم بتلوين بيرلس .

المجهر الإلكتروني : نواة كثيف جدا , متجانس , الريبوزوم و الميتوكوندري تصبح نادرة , وجود سيديروزوم ,

يصبح محيط السيتوبلازم غير منتظم الشيء الذي يدلّ على حركية الخلية .

الخليّة الشبكيّة :

السيمة : هي إريثروبلاست حامضي بدون نواة مع محيط سيتوبلازمي غير منتظم .

النواة : منعدم تماما .

السيتوبلازم : محيط غير منتظم , ريبوزم قليلة ( يرسب بالتلوين الحياتي) مع وجود بعض بقايا غولجي و ميتوكوندري.

ان الصباغة  تقتل الخلية الشبكيّة تؤدي الى تكوين شبكة كثيفة متكوّنة من مختلف العناصر الخلويّة الباقية : مادّة شبكيّة ليفيّة اعطت هيأتها إسم الخليّة .

تختلف عن الكرية الحمراء زيادة على الخصائص التى ورد ذكرها بأنّها أكبر حجما .

3 ـ الجزيرات الإريثروبلاستيّة :

توجد في المكاك العظمي . تتكوّن من خليّة ماكروفاجية مطوّقة بتاج  من الخلايا الإريثروبلاستيّة , تدفع الماكروفاج انعطافات سيتوبلاسمّة رقيقة بين الإريثروبلاست . لهذه الخليّة أدوار متعددّة هامّة :

·         ابتلاع النواة المخرجة  و الكريات الحمراء البالية .

·         تعطي الحديد في هيأة فريتين و ذلك بواسطة فعل يسمى الريو فييوسيتوز .

·         لها دور نضج و تخصيص , تنضج الخلايا في آن واحد و تتواجد الخلايا أكثر نضجا في الجهة الخارجيّة  .

4 ـ عبور الخلايا الشبكيّة في الدورة الدمويّة :

تتم بديابيداز أي بعد إحداث مد سيتوبلاسمي بين الخلايا الباطنيّة . تسهّل هذا العبور الإريتروبوياتين.

تبقى الخلايا الشبكية 24 ساعة في الدم قبل أن تتم نضجها . يوجد 1% الخلايا الشبكيّة بين عدد الكريات الحمر (2500 ال 85000 / مم³ .

        III.      معطيات كمّيّة و حركيّة حول الإريثروبلاست :

‍1 ‍‍- معطيات كمّية :

• عدد الإريثروبلاست ب ‍100 غ النسج النشوءي : ‌2.2 10¹¹ - 5.6 10¹¹ .
• النسبة المئويّة للعناصر الإريثروبلاستيّة في المكاك العظمي : 30- 40 % .
• الإريثروبلاست \ المحبّبات : 1\3.
• النسبة المئويّة للعناصر الإريثروبلاستيّة : البرو اريثروبلاست                2-3 %

    الإروثلوبلاست القلوي           16-17 %

    الإريثروبلاست متعددة التّلون   31- 35%

    الإريثروبلاست الحامضي          47 %

2 - حركية الإنتاج الإريثروبلاستيكي :

 . TH ³ تقنية الدراسة : الحديدالمعلّم 59 أو

 النتائج :

مدّة المرحلة س تكون أطول .

الزمن بين آخر انقسام اريثروبلاستي و طرد النواة : 8 ساعات .

مدّة الطرد :ساعة.

مدّة تحطيم النواة : ساعة .

ينخفض مؤشّر التعليم مع الفصيلة ليصبح منعدما تماما للخلايا الشبكيّة التي لا تتقسّم .

3 – نموذج نشوء الكريّات الحمر :

         المكاك العظمي        ( خليّة واحدة← ‍ 16  خليّة )                                            الدورة الدمويّة

                إنقسام و نضج                                                                                                     نضج                           

ــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ   ــــــــــــــــــــــــ├    

البرو اريثروبلاست ├                                                             

                         الإروثلوبلاست القلوي ا├

                                                   الإروثلوبلاست القلوي اا├                                     الإريثروبلاست الحامضي← الخلايا الشبكيّة

                                                                                 الإريثروبلاست متعددة التّلون├

                                                                                                                      الإريثروبلاست الحامضي ← الخلايا الشبكيّة

خمسة أطوار , أربعة إنقسامات تؤدي الى 16 خليّة شبكيّة تخرج الى الدوة الدمويّة إنطلاقا من برو اريثروبلاست واحد .

  

      IV.      نشوء الهيموغلوبين :

1-      الجينات و الكروموزومات :

مختلف الهيموغلوبينات عند الإنسان :

·         هناك تشابه في البنية ناتج عن تنوّن الجين البداءي .

·         تتكون الهيموغلوبين من 4 أحاديات تتكوّن كلّ واحدة منها من سلسة بوليببتيديّة و من هيم .

·         تتكون كلّ هيموغلوبين من سلسلتين ألفا α و من سلسلتين غير α .

·         HbF = α2 γ2   HbA= α2β2   HbA2= α2 δ2 

·         نشوء كل واحدة من هذه السلاسل يكون تحت تأثير جين .

·         موقع الجين المتسببّب في نشوء السلسلة α يوجد بمفرده فوق الكروموزوم 16 . بينما توجد الجينات الأخرى المتسبّبة في نشوء السلاسل βγδ فوق الكروموزوم  11 مع تلاحم الجينات βγ .

دراسة جينات الهيموغلوببين :

·         يتكوّن الحامض النووي من متتابعات كثيرة التّردد و أخرى متوسطة التردد و بجينات ترمّز للبروتينات.

·         يوجد في الجين متتابعات رامزة  و أخرى غير  رامزة .

·         تتم دراسة الجينات بتضخيم المتتابعات و توضيحها.

الكروماتين : يشترك الحامض النووي مع البروتينات ليكون الكروماتين .

   2ـ  mRNA   الحامض النووي  الريبوزومى الرسول للهيموغلوبين :

يتكوّن من جزء مرمّز في الوسط و جزءين طرفية غير رامزة . يعتقد بأن هذا  قد يكون ناتجا عن تجزء حامض نووي ريبوزومي رسول عملاق .

 

3 ـ النشوء البيولوجي للغلوبين :

• المرحلة النووّية : تتمثل في نسخ mRNA  و خروجه من النواة.
• المرحلة السيتوبلاسميّة :

تمثل الريبوزومات موقع نشوء البروتينات حيث أنّها تعلق ب  mRNA و بالحوامض الامينيّة .

-          تعلّق ال mRNA بالريبوزومات : يعلق ال  mRNA من جهته الأمامّية . يتنقّل الريبوزوم بعد ذلك فوق ال mRNA مع شد الحوامض الأمينيّة الموافقة التي تتماسك مع بعضها لتكوين السلسة البيبتيديّة .

-          يتعلّق الحامض الأميني بالريبوزوم عن طريق الحامض النووي  الريبوزومىالناقل   tRNA  الخاص بالحمض الأميني الذي سيتم دمجه في السّلسلة البيبتيديّة .

 اطوار الدمج :

-          مرحلة تحضيريّة : تعلّق الأحادّية الرّيبوزوميّة الصّغرى بال mRNA . تليها تعلّق أوّل حامض أميني محمول بال tRNA  الموافق . يتعلّق هذا الأخير فوق الثلاثي الرامز . توثق الميثيونين الأولى و تمثّل العامل التحضيري.

-          مرحلة التطويل : وثوق الحامض الأميني- tRNA  فوق الموقع . ينقل البيبتيد من الموقع P  الى الموقع A   . ينفصل البيبتيد المزوّد بالحامض الأميني الجديد من tRNA  . تستوجب هذه المرحلة عوامل تطويل .

-          إتمام و تحرير البيبتيد . يتمّ بعد ملاقات رمز قف . يستوجب عوامل إتمام و تحرير البيبتيد .

4-  نشوء الهيم :

5 – التعديل :

هنالك تناسق في نشوء سلاسل α و β . يتم التعديل بواسطة عوامل كابحة تعمل تحت رقابة الهيم .

Hb		Globine		(Cytosol)
		Fer
Heme				Succinyl coA
↑ Heme synthetase				+
Protoporohyrine				Glycocol
↑    Protoporphyrinogene oxydase		(Mitochondrie)		Ala  synthetase  ↓
Protoporphyrinogene				ALA
↑    oxydase				Ala            ↓ dehydrase
Coproporphyrinogène III	Oxydase	Uroporphyrinogène III	Uroporphyrinogène  synthetase + Co synthetase	PBG

         V.      تعديل الإريثروبوياز دور الإريثروبوياتين  :

1 – تعريف و موقعها :

تعرّف الإريثروبوياتين بقياس نشاطها الأحيائي : فهي عامل هورموني قادر برفع حجم و العدد الجملي للكريّات الحمر عند الحيوان العادي . توجد في المصل وفي البول .

2 – الخواص الفيزوكيميائيّة :

ألفا غليكوبروتيين ,[ حامض السياليك , الهيكزوز , الهيكزوزأمين ]

القسم البروتييني يتكوّن من 17 الى 18 حامض أميني ... من بينها أربعة حوامض لازمة للفاعليّة:  التيروزين , تريبتوفان , ليزين , أرجينين .

يلعب الحامض السياليكي دور في نقل وفي حماية الهرمون .

الوزن القلوي : 70000. ثابتة في دراجات حرارّة مرتفعة . به المثلي للفعل 5 الى 9.

تفقد فعّاليتها تحت تثير أنزيمات محلّة للبروتيين . و تصمد لفعل الريبونوكلياز , اللّيزوزيم , و ألفا و بيتا أميلاز .

3 – العوامل الكابتة للإريتروبوياتين :

• بلاسما الحيوانات المتعدّدة نقل الدم اليها .
• بلاسما المواليد الجدد .
• مصل الأشخاص المصابين بفقر الدم .
• البول و البروتينات القلويّة البوليّة.
• مسحوق أنسجة .

4- الخاصّية المناعيّة :

للإريتروبوياتين خاصّية مستضدة تعطي مضادّات موجّهة ضدّ الخلايا الجذعيّة الغير الملتزمة .ECF

5 – التركيز :

·         في المخبر : فعل ECF فوق مزروعة مكاك عظمي . يلاحظ إختلاف في دمج الحديد المعلّم 59 داخل الخلايا الإريتروبلاستيّة الجنينيّة للفأرة . تكون كميّة الحديد المندمجة موازية لكميّة الإريتروبوياتين الموجودة في الوسط .

كما يمكن تقدير نسبتها بالتقنيات المناعيّة الأنزيميّة أو المناعيّة المشعّة .

·         عند الحيوان : حقن عند الفأرة ثمّ ندرس تغيّرات العناصر البيولوجيّة الدّالّة على وجود اريثروبروتايين :الهيماتوكريت , نسبة الخلايا الشبكيّة ...

فأرة تربى في وسط فقير من الأكسيجين حتى نحصل على إرتفاع في الإريثروبوياز ... نحصل على تعطّل إذا تمّ حقن الإريثروبوتايين.

·         المعايرة : يتمّ توحيد العيار بإحضار مصل عياري إبداء من رجل مصاب بالأنيميا .

·         النسب العاديّة : المرأة 0.9 ± 0.4   الرّجل 2.8 ± 1.3 أحاديّة عياريّة .

6 ـ آليّة النشاط :

• لها فعل مباشر فوق الخلايا الجذعيّة لتحوّلها الى اريثروبلاست .
• فاعليّة فوق الإريثروبلاست :
• ترفع من نشوء العناصر الخلاويّة (    RNA  DNA هيم و غلوبين
• تنشيط تكاثر  الالإريثروبلاستات القابلة للإنقسام
• تقصير وقت نضج الخلايا المنقسمة  .
•  تنشّط تحرير الخلايا الشـّبكيّة من المكاك العظمي لتلتحق بالدّورة الدمويّة .

7 –موقع و مراقبة الإنتاج :

تنتج الإريثروبوياتين خصوصا في الكلى وبصفة ثانويّة في الكبد .

يخضع تعديل الإنتاج الى رقابة فيزيوكيميائيّة : تترتفع الإريثروبوياتين في كل حالات الإختناق ( إنحلال الكريّات, إنخفاض الأكسيجين,أنيميا ) و ترتفع في حالات تكاثر نقل الدم .

↓ O2

قلب , رئتين, فوق الكلى

                                                                         كلى                                  كبد

                         REF                                                   Pro ESF

ESF      

                                                                الخلايا الجذعيّة                       بروإريثروبلاست                    كريات حمر  

8 ـ الجواب المكاكي لإرتفاع إفراز الإريثروبوياتين :

• إرتفاع عدد الإريثروبلاست مع إرتفاع سرعة نضجها .
• منتوج تفكك الهيموغلوبين يحرّر خلال إنحلال الكريّات الحمر .
• توسّع المكاك الهيماتوبوياتيكي على حساب الخلايا الأخرى .

      VI.      تعديل الإريثروبوياز دور الهرمونات الأخرى:

الهرمونات	أثر على الإريثروبوياز
الأندروجينات	+
الأستروجينات كميات كبيرة	ـ
قشري كظري الغلوككرتيكويد	+
لب الكظري	0
الثيرويد (الغدة الترقيّة)	+
الهيبوفيز (الغدة النخامية)	تعدّل
الهيبوثالاموس	±

    VII.      العوامل الخارجيّة اللاّزمة للإريثروبوياز :

1 البروتينات : يؤدي الفقر الكبير الى أنيميا,

2ـ الفيتامين ب12 :

• التركيبة : توجد في أشكال متعدّدة تحت إسم كوبالامين. متكوّنة من نوات رباعي البيروليك تشدّ ذرّة كوبالت (نواة كورّين )يكون موثوقا بدوره الى نوكليوتيد و الى عدّة تجمّعات (هيدروكسو , سيانو , ميثيل, 5’ ديسؤكسي أدينوزيل ) . الهيأة الفاعلة للكوبالامين هي كوبالامين 1 مختزلة يكون الكوبالت المركزي فيه في حالة أحادي التكافؤ. الهيأتين الوحيدتين الكوأنزيم هما : المثيل كوبالامين و ال5،ديأكسي ـ أدينوزيل ـ كوبالامين . الهيدروكسي كوبالامين و السيانوكوبالامين غائبتان في المصل العادي و لهما بالرّغم من ذلك فعل فيتامين ب12 .
• تتدخل الميثيل كوبالامين خصوصا  ككوأنزيم في تحويل العنصر الميثيل للهوموسيستاين الى ميثيونين وذلك بحضور ال ن5ـ ميثيل رباعي هيدرو ـ فولات . يمكّن تحويل مجمع ميثيل في حالة أيون كاربونيوم CH3+ , من إسترجاع الصّفيحة الدّائرة لإستقلاب الفولات : الحمض الرباعي هيدروفوليك(THF)  .  في هذا المستوى يؤدّي الفقر في الفيتامين ب 12 الى نتيجتين في منتهى الأهميّة:
• إنّ ايقاف استرجاع الميثيونين يؤدي الى اضطراب في استقلاب الحوامض الأمينيّة و الى تراكم الهوموسيستاين .
• إنّ انعدام الحمض الرباعي هيدروفوليك(THF) يعرقل استرجاع ال ن5ميثيلان ـ THF, كوأنزيم الثيميديلات سانتيتاز فيوقف بذلك تركيب ال DNA و يؤدي الى تضاخم بلاستي مكاكي الخاص بالنقص الكوبالامين .

ان الديؤكسي ـ أدينوزيل كوبالامين  لازم لتجازىء الميثيل مالونيل كو آ الى  سوكسينيل كوآ . وإنّ ايقاف هذا التفاعل [ الناتج عن فقر في الكوبالامين ] يترافق بتراكم الميثيل مالونيل كوآ  الذي يؤدّي بدوره الى يجود الحامض المانوليكي بكمّيات كبيرة في البول .

بحيث أنّ تقديرات الهوموسيستاين المصليّة و الحامض الميثيل مالونيك البولي لهما أهميّة كبيرة في التشخيص المبكّر لنقص الفيتامين ب12 زيادة على ركس هذا الأخير في الدّم .

• المصادر : تستخلص الكوبالامينات من قبل حييّات دقيقة متعدّدة . و لا تستخلص من قبل الثدييات ولا النّباتات.

عن الإنسان, يكون التركيب من قبل البكتيريات المعويّة قيل جدا . وأن المصدر الغذائي الأساسي حيواني . توجد الفيتامين ب12 في الكبد, الكلى, الحليب و السمك .

• الحاجيات : تتراوح الحاجيات اليوميّة بين 1 و 2 µغ و التي تمثل 0.1% من المخزونات النسجيّة الجسميّة . يغطي الإتيان الغذائي اليومي ( 3 الى 30µغ / اليوم) بصفة كافية هذه الحاجيات . غير أنّها ترتفع أثناء الحمل و في مراحل النمو عند المراهق.
• عبور المعوي : تلتصق الكوبالامينات الغذائيّة المحرّرة من مركّباتها البروتينية بمستقبلات صنف R و الى عامل جوهري .
• هذه المستقبلات صنف R هي غليكوبروتينات موجودة في الإفرازات المعويّة ( الريق , المرّة , العصارة البنكرياسيّة ) و تسمّى أيضا هابتوكورّين . تمثّل الهابتوكورّن 10 الى 40% من قدرة شد الفيتامين ب12 في العصارة المعديّة , كما أنّ مصاهرتها للكوبالامين في به حامض 2 يفوق 50 مرّة العامل الجوهري . وأنّ إرتفاعها في حالات مرضيّة مثل التهاب البنكرياس يؤدي الى كبح وثوق الفيتامين ب12 فوق العامل الجوهري .
• العامل الجوهري : غليكوبروتاين تركب من قبل الخلايا الجداريّة للسّرّة المعديّة , تحمي الفيتامين ب 12 من التّميء الأنزيمي ومن النّصول من قبل البكتيريات المعويّة . كما أنّها تسهّل إبتلاعه من قبل النّسج المخاطي لللّفائفي الأخير في مستوى المستقبلات الخاصّة للثنائي عامل جوهري ـ كوبالامين .
• النقل المصلي : يتم النّقل الدموي في حالة مركّبات مع الترانسكوبالامين  1 و 2 .
•  تركّب الترانسكوبالامين 1 من قبل الكريّات البيض الحبّبة ,ويمثّل إشتراكها مع الفيتامين ب12 مخزونا سيّارا .
• يبدو أنّ للترانس كوبالامين 2  دورا هاما في تقديم الفيتامين ب12 للخليّة القابلة .
• الطرح : يعاد إبتلاع معظم كمّيات الفيتامين ب12 المرشحة من قبل المرّة في مستوى المعي . فيكون بذلك طرحها قليل جدا . يمثّل مخزونها الجملي ( معظمه كبدي ) على 5مغ ... يمكّن من كفاف الجسم لمدّة سنتين الى خمس سنوات .
• الرّكس  :يتمّ الركس المخبري  بتقنيات مناعيّة مشعّة أو كيمياويّة لاصفة  . يرتكز المبدأ على تنافس بين الفيتامين ب12 للأخيذة بعد تجريدها من البروتينات الناقلة من جهة وبين فيتامين ب12 معلّمة من جهة أخرى . يتمّ التنافس على وثوق فوق مستحضر نقي للعامل الجوهري .
• الكمّيات العاديّة : 160 الى 420 بيكو مول/ل (أو 217 الى 570 ننوغرام /ل).
• يمكن ركس الكوبالامينات بتقنيّات جرثوميّة . حيث أنّ نمو البكتريا أ ـ ملهامونسيس يتعلّق مباشرة بكمّيات الكوبالامين الموجودة في الوسط . يشكل هذا النوع من الركس التقنية المرجعيّة .
• التغيّرات الفيزو مرضيّة : تشكّل الإنخفاضات في أغلب الأحيان
•  إفتقارا في الإبتلاع ( مرض بيرمار , خزع المعدة , إلتهاب معدي مقلّص ,تقليل لفائفي , تقليل إبتلاع معوي لأسباب متعدّدة , قصور بانكرياسي خارجي, موكوفيسيدوز .)
•  أو كثرة في الإستهلاك وذلك أثناء الحمل , إضطراب في التوازن الجرثومي المعوي الناجم عن أمراض متعدّدة , أو الى وجود طفيل معوي مثل البوتريوسيفال .
• بعض أسباب الفقر يكون ناتجا عن نقص في الإتيان وهو نادر . يتوجد في بعض الحالات الخاصّة( نظام أكل نباتي , لزمة إمارسلوند , فقر وراثي في العامل الجوهري أو في الترانسكوبالامين 2 ).يؤدّي النّقص الى تعطيل في تركيب الحامض الدي أكسي نوكلايك DNA . يمس جميع الخلايا ذات التّجدّد السّريع و خاصّة المكاك العظمي . يؤدي ذلك الى أنيميا ميغالوبلاستيّة تظهر بصفة متفاوتة . من الناّحية السريريّة نلاحظ إصابة عصبيّة مميّزة ناتجة عن تراكم الميثيل مالونات .

الإرتفاعات تكون ناتجة في أغلب الأحيان أثناء المعالجة بالكوبالامين ( مستحضرات متعدّدة الفيتامينات ) ,أثناء تشمّع الكبد , وفي حالات إرتفاع الترانس كوبالامين ( اللّزمات السّراطانيّة و سرطان الكبد ) .

    

3 ـ الفولات :

الفولات أو الفيتامينات ب9  , تجمع عدّة مواد ذات تركيبة كيميائيّة و فعل أحيائي متقارب .  إن ّ تواجدها بكمّيات مرتفعة في أوراق بعض النّباتات هو الذي أدى الى إعطاء الإسم المألوف الحامض الفوليكي للحامض بتيرويل غلوتاميك .

• التركيب الكيمياوي :  الحامض بتيرويل غلوتاميك هو أحادي الغلوتامات متركّب من ثلاثة جزيئات: حامض الغلوتاميك , حامض بارا أمينوبانزويك و البتارين . تنضمّ لهذه التركيبة القاعديّة عدد مختلف من جزيئات حامض الغلوتاميك التّي تكون بولي غلوتامات حامض الفوليك . هذه التركيبة هي الأكثر إنتشارا في الوسط ا لطبيعي.
• المصير في الجسم : لا يبتلع من قبل الأنبوب الهضمي  سوى الحامض الفوليكي , تتميّه البوليغلوتامات الى مونو غلوتامات وسط الأنبوب الهضمي . يختزل الحامض الفوليكي وسط الجسم مرّتين متتاليتين ليعطي الحامض رباعي هيدروفوليك ( أو الحامض تيتراهيدرو فوليك أو THF   ) . لل THF دور كبير في نقل التجمّعات الأحاديّية الكربون في تركيب القواعد البوريكيّة و البيريميديّة . كما تتدخّل الفولات في إستقلاب الحوامض الأمينيّة : تغيّر السّيرين الى غليسين و الهيستيدين الى حامض غلوتاميك , و تحويل الهوموسيستيين الى ميثيونين بحضور الفيتامين ب12 . بحيث أن كلّ فقر في الفولات و/أو في الفيتامين ب12 يترافق مع ارتفاع في الهوموسيستايين المصليّة . يمسّ هذا الفقر بالدرجة الأولى نشوء الحوامض النوويّة  الحوامض الديوكسي ريبونوكليك DNA (   .
• تتواجد الفولات بكمّيات هامة في الخضروات . تتحطم بالطّبخ  . تتراوح الحاجيات اليوميّة في حدود 100µغ . أمّا المخزونات فهي بالخصوص كبديّة و تتراوح 10µغ قادرة على تزويد الجسم لمدّة 3 أشهر .
• يتمّ التركيز بالتقنيات البكتريولوجيّة باستعمال اللّكتوباسيلوس كازيي أو بالطرق المناعيّة المشعّة أو غير المشعّة( RIA . IRMA   ) .
• تتراوح الكمّيات البلاسمّة (التي تعبّر  ب5 ميثيل رباعي هيدروفوليك)بكميّات تفوق 7.5  ننم/ل أو

3.2     µغ /ل . أمّا الكمّات داخل الكريّات الحمراء فهي 30 الى 40 مرّة أكبر , 340 الى 1600 ننم/ل

أي 150 الى 700 µغ /ل . تترجم  هذه الكمّيّات عن الصورة الحقيقيّة للمخزونات النسجيّة كما أنّها لا تتأثّر كثيرا بنقص في الإتيان الخارجي في الأيّام أو الأسابيع التي تسبق  التركيز المخبري.

·       تشاهد الإنخفاضات البلاسميّة أثناء :

o       نقص في الإتيان في أغلب الأحيان عند المسنّين (عدم تنوّع الأطعمة , طهي الخضروات ...)

o       نقص في الإبتلاع :أمراض معويّة , إسهال متواتر ...

o       إرتفاع في الحاجيات : مرأة الحامل , أنيميا محلّة مزمنة , أمراض سراطانيّة , ألتهابات حادّة .

o       تفاعلات دوائيّة : أدوية مضادّة للتّشنّج , مضادّة للفوليك ( ميثوتريكسات , ترميثوبريم ) .

o       تجتمع هذه الأسباب عند المدمنين على الكحول .

·       تنخفض الكمّيات البلاسميّة قبل الكمّيات الكرويّة لسبب الحياة الطويلة للكريّة الحمراء . إنّ النّتائج الدّمويّة للإنخفاض الفولات و الفيتامين ب12 هي نفسها : أنيميا ماكروسيتيّة ميغالوبلاستيّة مصحوبة بشذوذ في جميع السلالات الدمويّة. وأن تركيزهما ضروريا  لتشخيص الأنيميا الميغالوبلاستيّة.

4           ـ الحديد مع الكوبالت و النّحاس :

• يتواجد الحديد في حالة هيمينيّة ( هيموغلوبين , أنزيم , مييوغلوبين ) أو في حالة غير هيمينيّة ( حديد الفاريتين )
• يوجد في كثير من الأطعمة : الخضار الجافة , الغلال الجافة ...
• يبتلع في مستوى العفج ( الدودينوم) و في الجهة العليا من اللفائقي (الإيلايون) , يسهّل بحامض الكلولوريد و الحامض الأسكوربيكي .
• إنّ عمليّة الإبتلاع  هي عمليّة إيجابيّة تتطلّب  ناقلات : تنشط الإريثروبوياتين هذه العلاقة.
• الإتيان 10 مع/24س , الحاجيات : 1مغ  ترتفع عند الحامل و أثناء النمو .
• يتم النّقل في هيأة حديد الترانسفارين . كميّة الحديد الدمويّة 100µغ / 100مل . القدرة الجملّية لشد 300 ـ 350 µغ/ 100مل.
• الّقل الى الخلايا الحمر الغير الناضجة : يقع شد الترانسفارين ـ حديد فوق الإريثروبلاست بسرعة (حيث أنّ عدد المستقبلات متوافر 50000) . يرتفع هذا النّقل مع الكميّات الترانسفارين . يقع الوضع الحديد المنقول بجملته . يرتفع قدرة شد الحديد بقدر فتاوة الخلايا . يتطلّب الشد كمّات من الطاقة غير متعلّقة بتركيب الهيموغلوبين .
• تحرير في السيتوبلاسم , نقل داخل  الخليّة , إدماج في الهيم . يخزن الفائض في هيأة فاريتين .
• يمكن إعادة إستعمال الحديد المحرّر من قبل الكريّات الحمر المنحلّة.
• يكون  المخزون في هيأة فاريتين و هيموسيدارين .
• الخسائر : 1مغ /24س : بولي , هضمي و جلدي .

 VIII.      الفحص :

يرتكز بالدرجة الأولى على المعطيات الخلويّة :

1 ـ ارتفاع الخلايا الشبكيّة :

تؤخذ بالنّسبة للعدد الجملي للكريّات الكمر /مم3.

تدلّ الإرتفاعات على جواب طبيعي للمكاك العظمي . علامة تجدّد . يقع خروج مكثّف للخلايا الشبكيّة مع تطويل في مدّة الإقامة الوعائيّة أثناء الأنيميا المحلّة و الأنيميا الناّقصة للحديد. عكس ذلك , يدلّ الإنخفاض على قصور الإريثروبوياز ( أنيميا فاقيّة مركزيّة ) .

2 ـ عدد الخلايا الإريثروبلاستيّة المكاكيّة :

تشكّل هذه الخلايا ثلث العناصر المكاكيّة في الحالات العاديّة  , وأن ّ تقدير النّسبة المائويّة أثناء إرتفاع نشاط الإريثروبوياز يمكن أن يرفع عدد الخلايا الجذعيّة الحمراء حتى 80℅ ,لا يأخذ هذا الأرتفاع أهميّته إلا في عدم تحرّك السّلالات الأخرى  .

يستعمل الفحص النسجي أثناء القصور الجملي للمكاك العظمي . الإنعدام الخلوي .

3 التقنيات المشعّة :

الحديد المشع يستعمل للتشخيص , تتبع تطورات المرض و للعلاج .