Complications postopératoires de l’oesophagectomie

	Oesophagectomie transhiatale	Oesophagectomie transthoracique droite
Pulmonaire	24 % (n = 557)	25 % (n = 475)
Détresse respiratoire	86/557	75/475
Pneumonie	302/557	341/475
Épanchement pleural	33/557	10/475
Empyème	15/557	47/475
Pneumothorax	121/557	6/475
Cardiaque	12,4 %	10,5 %
Chylothorax	2 %	3 %
Saignement intrathoracique	4,9 %	5 %
Infection de paroi	8,8 %	6 %
Fuite anastomotique	16 %	10 %
Sténose anastomotique	28 %	16 %
Paralysie récurrentielle	11 %	4,8 %
Mortalité	6 %	9 %

Tableau II. – Complications postopératoires de l’oesophagectomie transhiatale et transthoracique droite tirées de 44 études ayant recensé 5 483 malades entre 1986 et 1996. Les différences sont non significatives (d’après [83]).

Principales études concernant l’analgésie locorégionale médullaire et l’oesophagectomie pour cancer

Techniques	Produits utilisés	Méthodologie de l’étude	Résultats de l’étude
Analgésie péridurale thoracique continue	Sufentanil-bupivacaïne	Prospective et randomisée versus ACP à la morphine [98]	Raccourcissement de la durée de ventilation postopératoire : amélioration du score de douleur dynamique
Analgésie péridurale thoracique continue puis autocontrôlée	Fentanyl-bupivacaïne	Prospective et randomisée versus analgésie péridurale lombaire continue puis autocontrôlée à la morphine [54]	Raccourcissement de la durée de ventilation postopératorie : amélioration du score de douleur dynamique
Analgésie péridurale thoracique continue	Diamorphine-bupivacaïne	Prospective avec contrôle historique utilisant une analgésie morphinique systémique [107]	Raccourcissement de la durée de ventilation ; diminution des complications majeures et des décès liés aux complications respiratoires
Analgésie péridurale thoracique autocontrôlée	Sufentanil-bupivacaïne	Prospective avec contrôle rétrospectif utilisant l’analgésie péridurale continue [15]	Raccourcissement de la durée de ventilation et du séjour en unité de soins intensifs ; précocité de la mobilisation et de la reprise du transit ; meilleur bilan azoté
Analgésie péridurale thoracique et lombaire	Morphine-bupivacaïne	Prospective, randomisée et double aveugle bupivacaïne contre placebo [99]	Rôle de la bupivacaïne dans le raccourcissement de la durée de ventilation et l’amélioration des scores de douleur
Analgésie péridurale thoracique et lombaire	Morphine-lidocaïne	Prospective et randomisée : lidocaïne contre placebo [74]	Absence d’effet de la lidocaïne sur la durée de la ventilation postopératoire et les scores de douleur
Rachianalgésie lombaire associée à l’ACP morphinique	Fentanyl	Prospective et randomisée, fentanyl contre placebo [93]	Meilleur score de douleur dynamique et au repos ; amélioration du débit de pointe

Tableau I. – Principales études concernant l’analgésie locorégionale médullaire et l’oesophagectomie pour cancer.

Installation pour la chirurgie de cure de hernie inguinale par voie laparoscopique.

Figure 1. Installation pour la chirurgie de cure de hernie inguinale par voie laparoscopique.

Anatomie du système biliaire

Figure 1. Anatomie du système biliaire. 1. Canaux intrahépatiques ; 2. voie biliaire accessoire (vésicule biliaire) ; 3. canal de Wirsung (ampoule de Vater) ; 4. canal hépatique ; 5. voie biliaire principale (cholédoque et canal hépatique).

Circulation extracorporelle partielle pour hépatectomie avec exclusion vasculaire du foie mal tolérée ou transplantation hépatique avec clampage cave tot

Figure 8 :Circulation extracorporelle partielle pour hépatectomie avec exclusion vasculaire du foie mal tolérée ou transplantation hépatique avec clampage cave total. 1. Veine porte ; 2. veine cave inférieure ; 3. veine saphène ; 4. veine sous-clavière ; 5. pompe centrifuge.

Transplantation hépatique avec clampage cave partiel

Figure 7: Transplantation hépatique avec clampage cave partiel (technique du piggy-back). 1. Artère hépatique du greffon ; 2. artère hépatique du receveur ; 3. tronc coeliaque ; 4. clamp sur l’artère hépatique du receveur ; 5. veine porte du greffon ; 6. veine porte du receveur ; 7. clamp sur la veine porte du receveur ; 8. voies biliaires du greffon ; 9. voies biliaires du receveur ; 10. veine cave inférieure (VCI) sous-hépatique du receveur ; 11. VCI sus-hépatique du receveur ; 12. veine sus-hépatique du greffon ; 13. collerette de VC autour des trois veines sus-hépatiques du greffon ; 14. clamp latéral sur la VCI rétrohépatique du receveur.

Transplantation hépatique avec clampage cave total

Figure 6: Transplantation hépatique avec clampage cave total. 1. Artère hépatique du greffon ; 2. artère hépatique du receveur; 3. tronc coeliaque ; 4. clamp sur l’artère hépatique du receveur ; 5. veine porte du greffon 6. veine porte du receveur ; 7. clamp sur la veine porte du receveur ; 8. voie biliaire du greffon ; 9. voie biliaire du receveur ; 10. veine cave inférieure (VCI) du greffon ; 11. VCI sous-hépatique du receveur ; 12. VCI sus-hépatique du receveur ; 13. clamp sur la VCI sous-hépatique ; 14. clamp sur la VCI sus-hépatique.

Clampages vasculaires au cours de la chirurgie hépatique

Figure 2: Clampages vasculaires au cours de la chirurgie hépatique. a : clampage pédiculaire ; b : exclusion vasculaire du foie, associant un clampage pédiculaire et le clampage sus- et sous-hépatique de la veine cave inférieure (VCI) ; AH : artère hépatique ; TP : tronc porte.

Segmentation du foie

Figure 1: Segmentation du foie. Tronc porte (1) et ses branches droite (2) et gauche(3) ; Veines sus hépatiques droite (4), médiane (5) et gauche (6) ; Drainage croisé des veines sus-hépatiques (7).

Traitement d’une défaillance cardiocirculatoire.

Tableau 8.

Traitement d’une défaillance cardiocirculatoire.

IC	PAPO	PA	Traitement
Inadéquat (SvcO2 < 70%)	Basse : - choc cardiogénique < 18 mmHg - sepsis et hypovolémie < 8 mmHgBasse	Basse (choc avec diminution du retour veineux)	Expansion volémique
Inadéquat (SvcO2 < 70%)	Élevée	Basse (choc cardiogénique)	Inotrope + (± vasodilatateur si RVS > 1 200 dynes.s.cm–5)
Adéquat (SvcO2 ≥70 %)	Normale ou ± élevée	Basse (choc hyperkinétique)	Vasoconstricteur (noradrénaline)
Inadéquat (SvcO2 < 70%)	Élevée	Normale (choc cardiogénique à PA conservée)	Inodilatateurs a ou inotrope + (dobutamine, adrénaline) ou les deux
Adéquat (SvcO2 ≥70 %)	Élevée	Normale (insuffisance cardiaque aiguë)	Inodilatateurs a ± diurétique

IC : index cardiaque ; PAPO : pression de l’artère pulmonaire occluse ; PA : pression artérielle ; RVS : résistances vasculaires systémiques ; SvcO2 : saturation en oxygène de l’hémoglobine du sang veineux central.
a inodilatateurs : amrinone, milrinone, énoximone, dopexamine, lévosimendan

Choix d’un traitement cardiovasoactif (+ : puissance de l’effet ; – : pas d’effet)

Tableau 7.

Choix d’un traitement cardiovasoactif (+ : puissance de l’effet ; – : pas d’effet).

SvcO2 : saturation de l’hémoglobine du sang veineux central en oxygène ; PVC : pression veineuse centrale.

a sous réserve que le patient ne soit pas anémique (taux d’hémoglobine supérieur à 9 g.dl-1), hypoxémique (SpO2 > 90 %), ni agité, ni algique.

	Adrénaline	Noradrénaline	Dopamine	Dobutamine	Isoprénaline
Index cardiaque inadéquat a (SvcO2 > 70%)	±	+++	±	-	-
Index cardiaque inadéquat (SvcO2 ≤70 %) a	+++	-	++	+++	+++
Résistances vasculaires systémiques basses ≤600-800 dynes.sec.cm-5	++	++++	+++	-	-
Résistances vasculaires systémiques élevées ≥1 200-1 500 dynes.sec.cm-5	-	-	-	+++	++
PVC > 12 mmHg	+++	±	±	+++	+++
PVC < 8 mmHg	±	±	±	-	-